Intake formulieren

Trainingen

Voorafgaand aan deelname aan de MomFit of MomPilates cursus zal een intake formulier moeten worden ingevuld. Hiermee is de MomTrainer op de hoogte van eventuele bijzonderheden, waarbij klachten naar voren kunnen komen die deelname in de weg zouden kunnen staan.

Het invullen van het intake formulier is noodzakelijk zowel voorafgaand aan de eerste les in de zwangerschap, als voorafgaand aan de eerste les na de bevalling.

Tenzij de arts of verloskundige dit afraadt, kunnen alle zwangere en bevallen vrouwen deelnemen aan MomFit of MomPilates.

Als je vragen hebt kun je ons altijd mailen via training@pelvi-clinic.nl.

Intake formulier zwangerschap

Intake formulier na bevalling

Intake formulier tijdens zwangerschap

* verplichte velden

Voornaam*:
Naam*:
Adres en huisnummer*:
Postcode*:
Woonplaats*:
Je telefoonnummer:
Je e-mailadres*:
Geboortedatum:
Beroep*:
Huisarts*:
Gynaecoloog:
Verloskundige*:
Burgerlijke Staat/woonsituatie*:
Naam thuisfront in geval van nood*:
Telefoonnummer in geval van nood*:
Aanvullende informatie:
1. Hoeveel weken bent u zwanger?:
2. Wat is de uitgerekende datum?:
3. Is dit de eerste zwangerschap?:
4. Hoeveel kinderen heeft u?:
5. Wat is de leeftijd van uw kinderen?:
6. Waar bent u bevallen?: - Thuis sla vraag 7 en 8 over- Ziekenhuis ga naar vraag 7
7. Ziekenhuis: - Poliklinisch, ga naar vraag 9- Medische indicatie, ga naar vraag 8
8. Reden van medische indicatie:
9. Hoe verliep het herstel?:
10. Ervaring vorige zwangerschap(pen) en bevalling(en)??:
11. Hoe verloopt de zwangerschap tot nu toe?:
12. Zijn er bijzonderheden bij de zwangerschapscontrole?:
13. Zijn er een of meerdere bijzonderheden van toepassing?: - Hartafwijking- Hartritmestoornis- Hoge bloeddruk- Schildklierafwijking- Diabetes Mellitus (Suiker)- Rug- en/of bekkenklachten- Bloedarmoede- Duizeligheid- Vroegtijdige weeen- Gebroken vliezen- Extreem ondergewicht- Extreem gewichtstoename- Incontinentie urine en/of ontlasting- Voorliggende placenta- Probleem baarmoedermond- Groeiachterstand baby- Vaak harde buiken- Beperkte fysieke activiteit- Verminderde psychische gesteldheid
14. Overige bijzonderheden?:
15. Gebruikt u medicijnen?: - Ja, ik gebruik medicijnen- Nee, ik gebruik geen medicijnen, ga naar vraag 17
16. Waarvoor en welke medicijnen?:
17. Bent u al eens geopereerd?: - Ja, ik ben geopereerd- Nee, ik ben niet geopereerd
18. Welke operaties?:
19. Sport voor de zwangerschap?: - Ja, welke sport?- Nee, geen sport
20. Doet nog steeds aan sport, welke sport?: - Ja, ik sport tijdens de zwangerschap- Nee, ik sport niet tijdens de zwangerschap

21. Wat verwacht u van MomFit of MomPilates?:
22. Zijn er bijzonderheden over de lichamelijke toestand en/of prive-omstandigheden die van belang zijn voor de MomFit trainer?:
- Ik verklaar bovenstaande zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust en op eigen verantwoordelijkheid deel aan de cursus MomFit of MomPilates tijdens en/of na de bevalling.